rollen som ringere petrosal sinusprøvetagning i ACTH-afhængig Cushings syndrom: gennemgang og fælles udtalelse fra medlemmer af det italienske samfund for endokrinologi, det italienske samfund for neurokirurgi og det italienske samfund for neuroradiologi

bevis for brugen af Petrosal Sinusprøvetagning

Inferior petrosal sinusprøvetagning trådte ind i den diagnostiske oparbejdning af Cushings syndrom efter seminal National Institutes of Health (NIH) publikation af Oldfield et al.41 i 1991, som fulgte efter et papir af Findling et al., 14 offentliggjort omkring 10 år tidligere, banebrydende petrosal venøs prøveudtagning i Cushings sygdom og ektopisk adrenokortikotropisk hormon (ACTH) sekretion. NIH-papiret beskrev resultater opnået hos over 200 patienter og hævdede, at det maksimale forhold mellem ACTH-koncentrationer i inferior petrosal sinusplasma og koncentrationer i perifert blodplasma (central/perifert forhold), enten ved baseline-prøveudtagning eller efter administration af kortikotropinfrigivende hormon (CRH), tilvejebragte 100% diagnostisk nøjagtighed for både hypofyse og ektopisk ACTH-udskillende tumorer.41 efterfølgende undersøgelser—inklusive nogle fra selve NIH-viste imidlertid, at den diagnostiske nøjagtighed ikke er absolut, og både falske negativer (mangel på en central/ perifer gradient hos patienter med Cushings sygdom) og falske positive (tilstedeværelse af en central/perifer gradient hos patienter med ektopisk ACTH-sekretion) forekommer.

tabel 1 beskriver publikationer, der rapporterer om brugen af IPSS hos mindst 20 patienter, og som det kan observeres, kan falske negativer forekomme hos 10% -15% af patienterne med en højere prævalens på ustimulerede ACTH-niveauer ved baseline. I detaljer varierer følsomheden af baseline centrale / perifere gradienter fra 54% Til 96%, mens CRH-stimulerede gradienter opnår 81% -100% følsomhed. Disse serier repræsenterer data indsamlet fra Centre i mange områder af verden, og falske negativer er således ikke et problem, der er begrænset til enkelte centre eller områder. Hovedårsagen til fraværende ACTH-gradient hos patienter, der huser en hypofyse-ACTH-udskillende tumor, er ensidige eller bilaterale anatomiske varianter i det petrosale venøse system. Shiu et al. oprindeligt klassificeret 4 varianter.56 I type I, den mest almindelige variant, dræner petrosal sinus direkte ind i den indre jugularven; I Type II dræner petrosal sinus ind i den forreste kondylære vene, således ind i både jugularvenen og den vertebrale venøse pleksus; i Type III er petrosal sinus pleksiform, og et netværk af små kar dræner ind i den indre jugularven og den vertebrale venøse pleksus; i Type IV dræner petrosal sinus direkte ind i den vertebrale venøse pleksus via de kondylære vener uden forbindelse til jugularvenen. Denne klassificering blev efterfølgende ændret, og den seneste version beskriver 6 varianter med vægt på petrosal-jugular krydset.36 disse varianter forklarer også den mindre end 100% succesrate for bilateral petrosal kanylering og prøveudtagning (tabel 1). Prøveudtagning fra halsvener er blevet anvendt med en vis succes20 og ser ud til at være en levedygtig, tilbagefaldsmulighed, hvis der opstår tekniske vanskeligheder på vej til petrosale bihuler.2,28,54,67 på den anden side synes kavernøs sinusprøveudtagning ikke at være bedre end IPSS.31 falsk-negative resultater kan også skyldes variabiliteten i det tumorale kortikotrope sekretoriske mønster,47 og ACTH – sekretion af adenom i petrosale bihuler i et givet øjeblik når muligvis ikke det forventede 2-til 3 gange overskud sammenlignet med perifere koncentrationer. Sikring af klar hyperkortisolisme under prøveudtagning samt anvendelse af lavere centrale/perifere gradienter20,54 kan overvinde dette problem.

tabel 1

oversigt over case series-rapportering om IPSS hos mindst 20 patienter*

forfattere & år placering Cushings Sygdomslyster ektopisk ACTH-Literatur vellykket kanylering
Baseline Post-CRH Baseline Post-CRH
Oldfield et al., 1991 Bethesda 205/215 (95%) 203/203 (100%) 20/20 17/17 99%
Findling et al., 1991 Mil Behornaukee 18/20 (90%) 17/18 (94%) 9/9 6/6 93%
Tabarin et al., 1991 18/22 (82%) 22/22 (100%) 5/5 5/5 89%
Lopes et al., 1996 Madrid 27/30 (90%) 22/25 (88%) 94%
Landolt et al., 1994 hvid hårdere 33/38 (87%) 37/38 (95%)
et al., 1995 Napoli 12/22 (54%) 19/22 (86%) 4/4 4/4 85%
Booth et al., 1998 Toronto 24/26 (84%) 91%
Teramoto et al., 1998 Tokyo 27/35 (77%) 5/5
Kaltsas et al., 1999 London 50/68 (72%) 64/69 (93%) 6/6 6/6 73%
Inviti et al., 199923 Italien§ 69/85 (81%) 65/76 (85%) 9/10 10/10
Bonelli et al., 2000 Mayo Clinic 48/54 (89%) 47/54 (87%) 9/9 8/9 87%
et al., 2000 Belfast 36/44 (82%) 1/1
Lefournier et al., 2003 Grenoble 71/74 (96%) 74/74 (100%) 12/12 10/12
Liu et al., 2004 Cleveland 39/42 (93%) 21/22 (95%) 9/9 7/7
Ilias et al., 2004 Bethesda 58/65 (89%) 59/65 (91%) 13/13 13/13 92%
Kalgikar et al., 2005 Mumbai 23/34 (68%) 4/4 100%
Kaskarelis et al., 2006 Athen 57/63 (90%) 12/12 12/12 81%
Jehle et al., 2008 København 103/105 (98%) 97%
Daousi et al., 2010 Liverpool 21/24 (87%) 21/24 (87%) 2/2 2/2 69%
Shi et al., 2011 Shanghai 57/64 (89%) 4/5 100%
Mulligan et al., 2011 Cleveland 33/35 (94%) 33/35 (94%) 1/1
Andereggen et al., 2012 Bern 17/20 (85%) 19/20 (95%) 2/3 2/3 96%
Sheth et al., 2012 Boston 194/296 (94%) 9/11 83%
Grant et al., 2012 London 67/83 (81%) 10/10
Vind et al., 2013 Bethesda 467/501 (93%) 487/500 (97%) 99%

*nogle serier fra det samme center kan indeholde duplikatdata. Den seneste serie fra et givet center er opført i tilfælde af flere publikationer på den samme patientdatabase. Diagnostiske kriterier som defineret af Oldfield et al.:41 Cushings sygdom er defineret som en central / perifer baseline ACTH-gradient Kurt 2 eller post-CRH Kurt 3; ektopisk ACTH-sekretion defineres som en central/perifer baseline ACTH-gradient < 2 eller post-CRH < 3.

†antal sande positive i forhold til det samlede antal patienter med Cushings sygdom testet (følsomhed).

‡antal ægte negativer i forhold til det samlede antal patienter med ektopisk ACTH-sekretion testet.

§Multicenter undersøgelse.

ud over falske negativer præsenterer en lille del af patienter, der bærer en ekstrapituitær ACTH-udskillende tumor, en uventet central/perifer ACTH-gradient. Der er rapporteret om en spredning af sager i større sagserier (tabel 1) såvel som i individuelle sagsrapporter.9,30,42,58,62,69 samlet set, selv om manglen på rapporterede tilfælde kun tillader en omtrentlig beregning, kan specificiteten af IPSS estimeres til 90% -95%. I en række af disse tilfælde blev patienter udsat for transsphenoidal kirurgi, men det postoperative forløb foreslog en ektopisk kilde, og den forårsagende læsion—i nogle tilfælde allerede tydelig før hypofysekirurgi, men betragtes som Tilfældig på det tidspunkt—blev efterfølgende fjernet. Nogle tumorer blev dokumenteret at udskille både ACTH og CRH,30,69 en troværdig forklaring på falsk-positive resultater eller var placeret tæt på hypofysen (f.eks. esthesioneuroblastom eller sphenoidal sinus ektopisk hypofyseadenom).21,62 det er blevet foreslået, at falske positiver kan skyldes intermitterende hyperkortisolisme og prøveudtagning udført tilfældigt i eukortisolemisk tilstand;68 dette indebærer, at normale kortikotroper hurtigt genvinder deres sekretoriske mønster, så snart cortisolniveauerne falder, hvilket imidlertid står i kontrast til langvarig sekundær binyreinsufficiens efter kurativ operation for Cushings syndrom på grund af enhver årsag. For det meste forblev årsagen til falsk-positive IPSS-resultater undvigende hos patienter med påviste ektopiske ACTH-udskillende tumorer.

i betragtning af den forskellige forekomst af de 2 etiologier af ACTH-afhængig Cushings syndrom, med hypofyse, der overstiger ektopisk sekretion med 4-5 til 1, ser det ud til, at enhver patient uden en central/perifer gradient stadig er mere tilbøjelig til at have en hypofyse snarere end en ekstra hypofysetumor. Faktisk berettigede denne transsphenoidale kirurgi hos alle de patienter, i hvilke IPSS-resultater blev bevist falske ved succes med hypofysekirurgi. Hos disse patienter pegede dynamisk test og/eller hypofyseafbildning mod en hypofyseoprindelse, og ingen ekstra hypofyse-læsion var tydelig, hvilket understøttede hypofyseudforskning.

de hidtil rapporterede data hviler på måling af ACTH i petrosal sinus, den mest rationelle tilgang til bekræftelse af tilstedeværelsen af en kortikotrop tumor; imidlertid kan tumoren udskille yderligere hypofyseafledte peptider, såsom væksthormon, prolactin, skjoldbruskkirtelstimulerende hormon, alfa-underenhed, alternative proopiomelanocortin nedbrydningsprodukter (f. eks. 50 eller ikke-hypofyseafledte faktorer (f.eks. atrial natriuretisk faktor, interleukin-1–receptorantagonist, tumornekrosefaktor alfa eller parathyroidhormonrelateret protein).34,65 af disse har kun prolactin vist sig at være en vis brug for at attestere vellykket kateterisering.15 endvidere, hos nogle patienter uden en central/perifer gradient,normalisering af ACTH-forholdet ved prolactin pegede mod en hypofyseoprindelse,18, 53 således vende et falsk-negativt resultat. Imidlertid, foreslåede afskæringer for hypofyse eller ektopisk sekretion varierer, og der er stadig et usikkerhedsområde.52 prolactin inter-sinus-forholdet er blevet brugt til at forudsige tumorlokalisering i hypofysen, da det er kendt, at ACTH inter-sinus-forholdet er korrekt i mindre end 70% af tilfældene.67 selv med det prolactinjusterede ACTH-forhold er forudsigelse af tumorsted imidlertid på ingen måde absolut.39 alt i alt viste målingen af prolactin sig nyttig i udvalgte tilfælde, for det meste med negative gradienter, men om det giver meningsfuld, supplerende information og bør vurderes rutinemæssigt, skal det stadig fastslås.

hvad angår baseline versus stimulerede ACTH-gradienter, som nævnt ovenfor, rapporterer de fleste serier større følsomhed efter CRH-stimulering og understøtter således brugen under IPSS for at maksimere diagnostisk nøjagtighed. Ikke desto mindre er CRH ikke let tilgængelig over hele verden, og desmopressin, et alternativt stimulerende middel til tumoral ACTH-sekretion, 37,49 er blevet anvendt. Cirka 150 patienter med Cushings sygdom testet med desmopressin er hidtil rapporteret 4,10,33 med resultaterne,der viser følsomhed, der kan sammenlignes med CRH-stimuleringen (dvs.90% -97%). Stimulering med desmopressin og CRH sammen, udført for at forstærke kortikotrope responser, identificerede en central/perifer ACTH-gradient hos 46 ud af 47 patienter med Cushings sygdom.63 brug af desmopressin kan dog kræve yderligere forholdsregler under prøveudtagningsproceduren, da dette middel er en kendt hæmostatisk og forårsager frigivelse af von Villebrand-faktor såvel som andre faktorer i koagulationskaskaden hos patienter med Cushings sygdom.46

i denne sammenhæng er det værd at huske, at IPSS er en invasiv manøvre, der kræver specifik ekspertise for at opnå en vellykket bilateral kanylering og nøjagtig og koordineret blodprøveudtagning og minimere uheldige effekter. Mindre klager under eller efter petrosal prøveudtagning har inkluderet tinnitus eller otalgi (1% -2%) og lyske hævelse eller hæmatom (2% -3%). Mere alvorlige komplikationer— både neurologiske (nerveparese, subarachnoid blødning, hjernestammeinfarkt eller kontrast ekstravasation) og perifere (f. eks., lunge-og dyb venetromboembolisme) – er rapporteret, men forekommer ekstremt sjældne.35,61 udviklingen i endovaskulære materialer, såsom mindre hydrofile katetre og mikrokatetre og tryksække til kontinuerlig kateterskylning, kan minimere risikoen for tromboemboliske og hæmoragiske hændelser. Ensidig femoral venepunktur ved hjælp af 9-Fr-skeder kan reducere lyskekomplikationer hos overvægtige patienter.43

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.