Un Cas de Grossesse par Cicatrice Césarienne Mal diagnostiquée avec une Naissance Viable à 28 Semaines

Résumé

Nous rapportons notre expérience avec un cas de grossesse par cicatrice césarienne présomptive, basée sur la détection d’un sac gestationnel (GS) en début de grossesse sur le site d’une cicatrice césarienne précédente. Le GS s’est développé dans la cavité utérine au fur et à mesure de la grossesse, montrant une image échographique similaire à celle d’une grossesse normale. Ainsi, la grossesse s’est poursuivie, entraînant une naissance viable à 28 semaines de gestation. La grossesse par césarienne est classée comme implantation myométriale ou croissance d’implantation dans la cavité utérine. Dans ce dernier type, le sac gestationnel se déplace vers le haut avec l’augmentation des semaines gestationnelles et il montre la même image échographique qu’une grossesse normale. Par conséquent, le diagnostic doit être posé en début de grossesse.

1. Introduction

Une grossesse cicatricielle par césarienne (CSP) est un type très rare de grossesse extra-utérine qui s’implante dans une cicatrice par césarienne. Son incidence est estimée à 1: 1800-2200 grossesses. Deux types de grossesse cicatricielle par césarienne ont été rapportés. Le premier type, une implantation profonde dans un défaut de cicatrice césarienne vers la vessie et la cavité abdominale, est associé à un risque élevé de rupture utérine, de saignement incontrôlable, d’hystérectomie et de morbidité maternelle; le second implique une implantation se développant dans la cavité utérine. L’ancien type de grossesse cicatricielle par césarienne, avec implantation profonde du myomètre, est plus susceptible de provoquer une rupture utérine même en début de grossesse. En principe, il est recommandé d’interrompre la grossesse. D’autre part, plusieurs rapports ont décrit ce dernier, avec une croissance dans la cavité utérine, comme entraînant des naissances viables si la grossesse est autorisée à se poursuivre.

Nous rapportons notre expérience avec un cas de grossesse présomptive de cicatrice césarienne, basée sur la détection d’un sac gestationnel (GS) en début de grossesse sur le site d’une cicatrice césarienne précédente. Le GS s’est développé dans la cavité utérine au fur et à mesure de la grossesse, montrant une image échographique similaire à celle d’une grossesse normale. Ainsi, la grossesse s’est poursuivie, entraînant une naissance viable à 28 semaines de gestation.

2. Rapport de cas

La patiente était une femme de 35 ans, gravida 2, para 1, qui avait subi un accouchement par césarienne par incision transversale basse en raison d’une disproportion céphalopelvique 4 ans auparavant. Elle a été dirigée vers un autre hôpital avec suspicion de grossesse par césarienne parce qu’un sac gestationnel en forme de coin (GS) a été trouvé au niveau de la cicatrice dans le segment utérin inférieur à 6 semaines et 1 jour de gestation (Figure 1). Trois jours plus tard, une GS déformée au niveau de la cicatrice utérine précédente a été confirmée et elle a été suivie de près en raison du risque de fausse couche. À 9 semaines de gestation, la déformation avait disparu avec la croissance du GS dans la cavité utérine. L’image échographique était similaire à celle d’une grossesse normale et la gestation a été autorisée à se poursuivre. Elle a été renvoyée à notre hôpital avec un diagnostic de placenta praevia total à 24 semaines de gestation. L’échographie transvaginale a révélé une perte d’aspect hypoéchogène de la zone rétroplacentaire, des lacunes dans le placenta et un gonflement de la vessie (figure 2). L’imagerie par résonance magnétique a montré la disparition de la zone sonolucente entre le myomètre et la vessie, un signal hétérogène provenant du placenta interne et un renflement irrégulier avec un vide d’écoulement à la surface de la vessie sur des images pondérées en T2. La cystoscopie a révélé une muqueuse vésicale normale. Sur la base de ces résultats, le placenta praevia-accreta a été suspecté. Elle ne désirait pas préserver son utérus. Par conséquent, elle a accepté une hystérectomie par césarienne sans tenter d’enlever le placenta après l’accouchement de son bébé, si le placenta accreta était fortement suspecté. À 28 semaines de gestation, elle a été hospitalisée en raison d’un saignement d’avertissement et l’administration d’agents tocolytiques a été initiée.

Figure 1
À 6 semaines et 1 jour. Un sac gestationnel en forme de coin (GS) sur le site d’une cicatrice césarienne précédente.

Figure 2
À 24 semaines de gestation. L’échographie transvaginale a révélé une perte d’aspect hypoéchogène de la zone rétroplacentaire, des lacunes dans le placenta et un gonflement de la vessie.

Cinq jours plus tard, une rupture prématurée prématurée des membranes s’est développée avec des contractions utérines intenses, nécessitant une césarienne d’urgence.

En considération d’une possible hystérectomie par césarienne, un stent urétéral a été placé après induction d’une anesthésie rachidienne. Un cathéter à ballonnet intra-artériel ne pouvait pas être placé de manière prophylactique, car il s’agissait d’une opération d’urgence. En peropératoire, aucun myomètre n’a été détecté dans le bas de l’utérus et le placenta était visible à travers la paroi utérine, résultats compatibles avec une grossesse cicatricielle par césarienne (figure 3). Le placenta percreta a été diagnostiqué et une hystérectomie par césarienne a été indiquée. Un bébé viable a été mis au monde après une incision utérine classique suivie d’une hystérectomie abdominale totale sans ablation du placenta. La musculature de la vessie adhérait fortement à la cicatrice d’incision de la césarienne précédente. Il y a eu une hémorragie massive avec décollement de la vessie, nécessitant une résection partielle de la musculature de la vessie. Le volume de saignement était d’environ 6,5 L et une transfusion sanguine massive était nécessaire. Son évolution postopératoire s’est déroulée sans incident et la patiente est sortie de l’hôpital 7 jours après l’opération. L’examen pathologique a confirmé le placenta percreta.

Figure 3
Résultats opérationnels. Après l’accouchement du bébé par une incision verticale dans le corps utérin, aucun myomètre n’a été détecté dans le bas de l’utérus et le placenta était visible à travers la paroi utérine; ces résultats étaient compatibles avec une grossesse cicatricielle par césarienne.

3. Discussion

Ce cas met en évidence deux points: le CSP avec croissance d’implantation dans la cavité utérine ne peut être diagnostiqué qu’au tout début de la grossesse et il aboutira éventuellement à un placenta praevia-accreta.

Tout d’abord, il a été élucidé que le CSP avec croissance d’implantation dans la cavité utérine ne peut être diagnostiqué qu’au tout début de la grossesse. Comme le montre l’évolution clinique de notre patiente, dans les cas de CSP avec croissance d’implantation dans la cavité utérine, le GS peut être observé sur la cicatrice au niveau de l’incision utérine très tôt dans la grossesse, ce qui permet de se différencier d’une grossesse normale. Cependant, la GS se déplace vers le haut avec l’augmentation des semaines de gestation, présentant la même image échographique qu’une grossesse normale. Par conséquent, le diagnostic au début de la grossesse est très important pour le CSP avec croissance d’implantation dans la cavité utérine, et il est nécessaire d’expliquer aux patientes que la grossesse suivant une césarienne nécessite une visite à l’hôpital au début de la grossesse.

Deuxièmement, le CSP avec une croissance d’implantation dans la cavité utérine entraînera éventuellement un placenta praevia-accreta. Des études épidémiologiques récentes ont également révélé que le facteur de risque le plus important de placenta praevia est une césarienne antérieure, ce qui suggère qu’un échec de la décidualisation au niveau d’une cicatrice utérine antérieure peut avoir un impact à la fois sur l’implantation et la placentation. Bien qu’il y ait eu quelques rapports de CSP avec une croissance d’implantation dans la cavité utérine qui a entraîné une naissance viable après la poursuite de la grossesse, une rupture utérine au troisième trimestre et un décès maternel par hémorragie peropératoire ont également été rapportés, montrant que le risque de poursuite de la grossesse est très élevé. Heureusement, notre patiente n’a pas eu de rupture utérine et a eu une naissance viable. Cependant, elle a eu une hémorragie critique pendant la césarienne due au placenta percreta. Lorsque les patientes atteintes de CSP choisissent de poursuivre une grossesse, un consentement éclairé détaillé concernant ses risques doit être obtenu.

Il est essentiel de poser un diagnostic précis en début de grossesse pour les cas de grossesse avec une cicatrice césarienne progressant dans la cavité utérine. La césarienne est associée à un risque ultérieur de grossesse cicatricielle par césarienne. Étant donné que le diagnostic est difficile sauf en début de grossesse, chaque femme ayant déjà subi une césarienne doit être invitée à se rendre dans un établissement médical peu de temps après la confirmation de la grossesse.

Conflit d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

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