Un caso di gravidanza con cicatrice cesarea mal diagnosticata con un parto vitale a 28 settimane

Abstract

Riportiamo la nostra esperienza con un caso di gravidanza con cicatrice cesarea presuntiva, basata sul rilevamento di un sacco gestazionale (GS) all’inizio della gravidanza nel sito di una precedente cicatrice cesarea. Il GS è cresciuto nella cavità uterina mentre la gravidanza progrediva, mostrando un’immagine ecografica simile a quella di una gravidanza normale. Pertanto, la gravidanza è continuata, risultando in una nascita vitale a 28 settimane di gestazione. La gravidanza con cicatrice cesarea è classificata come impianto miometriale o crescita dell’impianto nella cavità uterina. In quest’ultimo tipo, il sacco gestazionale si muove verso l’alto con l’aumentare delle settimane gestazionali e mostra la stessa immagine ecografica di una gravidanza normale. Pertanto, la diagnosi deve essere fatta all’inizio della gravidanza.

1. Introduzione

Una gravidanza con cicatrice cesarea (CSP) è un tipo molto raro di gravidanza ectopica che viene impiantato in una cicatrice a sezione C. Ha un’incidenza stimata di 1: 1800-2200 gravidanze . Sono stati riportati due tipi di gravidanza con cicatrice cesarea. Il primo tipo, un impianto profondo in un difetto della cicatrice cesarea verso la vescica e la cavità addominale, è associato ad un alto rischio di rottura uterina, sanguinamento incontrollabile, isterectomia e morbilità materna; il secondo comporta un impianto che cresce nella cavità uterina . Il precedente tipo di gravidanza con cicatrice cesarea, con impianto di miometrio profondo, è più probabile che causi la rottura uterina anche all’inizio della gravidanza . In linea di principio, si raccomanda di interrompere la gravidanza. D’altra parte, diversi rapporti hanno descritto quest’ultimo, con la crescita nella cavità uterina, come conseguente nascite vitali se la gravidanza è permesso di continuare .

Riportiamo la nostra esperienza con un caso di gravidanza presuntiva con cicatrice cesarea, basata sul rilevamento di un sacco gestazionale (GS) all’inizio della gravidanza nel sito di una precedente cicatrice cesarea. Il GS è cresciuto nella cavità uterina mentre la gravidanza progrediva, mostrando un’immagine ecografica simile a quella di una gravidanza normale. Pertanto, la gravidanza è continuata, risultando in una nascita vitale a 28 settimane di gestazione.

2. Caso clinico

La paziente era una donna di 35 anni, gravida 2, para 1, che aveva subito un parto cesareo mediante incisione trasversale bassa a causa della sproporzione cefalopelvica 4 anni prima. È stata indirizzata ad un altro ospedale con sospetto di una gravidanza cesarea della cicatrice perché un sacco gestazionale a forma di cuneo (GS) è stato trovato alla cicatrice nel segmento uterino inferiore a 6 settimane e 1 giorno di gestazione (Figura 1). Tre giorni dopo, è stata confermata una GS deformata alla precedente cicatrice uterina e lei è stata seguita da vicino a causa del potenziale di aborto spontaneo. A 9 settimane di gestazione, la deformità era scomparsa con la crescita del GS nella cavità uterina. L’immagine ecografica era simile a quella di una gravidanza normale e la gestazione poteva continuare. È stata indirizzata al nostro ospedale con una diagnosi di placenta previa totale a 24 settimane di gestazione. L’ecografia transvaginale ha rivelato la perdita di aspetto ipoecogeno della zona retroplacentare, lacune nella placenta e rigonfiamento della vescica (Figura 2). La risonanza magnetica ha mostrato la scomparsa della zona sonolucente tra il miometrio e la vescica, un segnale eterogeneo dalla placenta interna e un rigonfiamento irregolare con un vuoto di flusso sulla superficie della vescica su immagini ponderate in T2. La cistoscopia ha rivelato la normale mucosa della vescica. Sulla base di questi risultati, è stato sospettato placenta previa-accreta. Non desiderava preservare il suo utero. Pertanto, ha accettato di un’isterectomia cesarea senza tentare la rimozione della placenta dopo il parto del suo bambino, se la placenta accreta era fortemente sospettata. A 28 settimane di gestazione, è stata ricoverata in ospedale a causa di sanguinamento di avvertimento e la somministrazione di agenti tocolitici è stata avviata.

Figura 1
A 6 settimane e 1 giorno. Un sacco gestazionale a forma di cuneo (GS) nel sito di una precedente cicatrice cesarea.

Figura 2
A 24 settimane di gestazione. L’ecografia transvaginale ha rivelato la perdita dell’aspetto ipoecogeno della zona retroplacentare, delle lacune nella placenta e del rigonfiamento della vescica.

Cinque giorni dopo, la rottura prematura prematura delle membrane si è sviluppata con intense contrazioni uterine, richiedendo un taglio cesareo di emergenza.

In considerazione di una possibile isterectomia cesarea, uno stent ureterale è stato posto dopo l’induzione dell’anestesia spinale. Un catetere a palloncino intra-arterioso non poteva essere posizionato profilatticamente, perché era un’operazione di emergenza. Intraoperativamente, non è stato rilevato alcun miometrio nell’utero inferiore e la placenta era visibile attraverso la parete uterina, risultati coerenti con una gravidanza con cicatrice cesarea (Figura 3). È stata diagnosticata la placenta percreta ed è stata indicata l’isterectomia cesarea. Un bambino vitale è stato consegnato dopo un’incisione uterina classica seguita da isterectomia totale addominale senza rimozione della placenta. La muscolatura della vescica aderiva fortemente alla cicatrice dell’incisione del precedente taglio cesareo. C’era una massiccia emorragia con distacco della vescica, che richiedeva una resezione parziale della muscolatura della vescica. Il volume di sanguinamento era di circa 6,5 L ed era necessaria una massiccia trasfusione di sangue. Il suo decorso postoperatorio è stato tranquillo e il paziente è stato dimesso dall’ospedale 7 giorni dopo l’operazione. L’esame patologico ha confermato la placenta percreta.

Figura 3
Risultati operativi. Dopo la consegna del bambino attraverso un’incisione verticale nel corpo uterino, nessun miometrio è stato rilevato nell’utero inferiore e la placenta era visibile attraverso la parete uterina; questi risultati erano coerenti con una gravidanza con cicatrice cesarea.

3. Discussione

Questo caso mette in evidenza due punti: CSP con la crescita dell’impianto nella cavità uterina può essere diagnosticata solo nella fase molto precoce della gravidanza e alla fine si tradurrà in placenta previa-accreta.

In primo luogo, è stato chiarito che il CSP con la crescita dell’impianto nella cavità uterina può essere diagnosticato solo nella fase iniziale della gravidanza. Come mostra il decorso clinico del nostro paziente, nei casi di CSP con crescita dell’impianto nella cavità uterina, il GS può essere osservato sopra la cicatrice all’incisione uterina molto presto nella gravidanza, rendendo possibile differenziarsi da una gravidanza normale. Tuttavia, il GS si muove verso l’alto con l’aumentare delle settimane gestazionali, presentando la stessa immagine ecografica di una gravidanza normale. Pertanto, la diagnosi nella fase iniziale della gravidanza è molto importante per CSP con crescita dell’impianto nella cavità uterina, ed è necessario spiegare ai pazienti che la gravidanza a seguito di un taglio cesareo richiede una visita in ospedale all’inizio della gravidanza.

In secondo luogo, CSP con la crescita dell’impianto nella cavità uterina alla fine si tradurrà in placenta previa-accreta. Recenti studi epidemiologici hanno anche scoperto che il più forte fattore di rischio per la placenta praevia è un precedente taglio cesareo che suggerisce che un fallimento della decidualizzazione nell’area di una precedente cicatrice uterina può avere un impatto sia sull’impianto che sulla placentazione . Sebbene ci siano state alcune segnalazioni di CSP con crescita dell’impianto nella cavità uterina che ha portato a un parto vitale dopo che la gravidanza è stata autorizzata a continuare , sono stati riportati anche la rottura uterina nel terzo trimestre e la morte materna per emorragia intraoperatoria, mostrando che il rischio di continuazione della gravidanza è molto alto. Fortunatamente, il nostro paziente non ha avuto una rottura uterina e ha avuto una nascita vitale. Tuttavia, ha avuto un’emorragia critica durante il taglio cesareo a causa della percreta della placenta. Quando i pazienti con CSP scelgono di continuare una gravidanza, deve essere ottenuto un consenso informato dettagliato sui rischi.

Fare una diagnosi accurata all’inizio della gravidanza è fondamentale per i casi con una gravidanza con cicatrice cesarea che progredisce nella cavità uterina. Il taglio cesareo è associato a un successivo rischio di gravidanza con cicatrice cesarea. Poiché la diagnosi è difficile tranne che all’inizio della gravidanza, ogni donna con un precedente taglio cesareo deve essere istruita a visitare una struttura medica subito dopo la conferma della gravidanza.

Conflitto di interessi

Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi.

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