28週目に生存可能な出産を伴う帝王切開瘢痕妊娠の誤診例

要約

私たちは、以前の帝王切開瘢痕の部位で妊娠初期の妊娠嚢(GS)の検出に基づいて、帝王切開瘢痕妊娠の推定例の経験を報告します。 GSは妊娠が進行するにつれて子宮腔に成長し,正常妊娠と同様の超音波像を示した。 このように、妊娠は継続し、妊娠28週で生存可能な出産をもたらした。 帝王切開瘢痕妊娠は、子宮腔内への子宮筋層移植または移植成長として分類される。 後者のタイプでは、妊娠嚢は妊娠週の増加とともに上方に移動し、正常な妊娠と同じ超音波画像を示す。 したがって、診断は妊娠初期に行われなければならない。

1. はじめに

帝王切開瘢痕妊娠(CSP)は、C切片瘢痕に移植される非常にまれなタイプの子宮外妊娠である。 それは1:1800-2200妊娠の推定発生率を持っています。 帝王切開瘢痕妊娠の二つのタイプが報告されています。 最初のタイプ、膀胱と腹腔に向かって帝王切開瘢痕欠損の深い移植は、子宮破裂、制御不能な出血、子宮摘出術、および母体の罹患率のリスクが高いと関連しています。 深い子宮筋層移植を伴う帝王切開瘢痕妊娠の前者のタイプは、妊娠初期であっても子宮破裂を引き起こす可能性が高い。 原則として、妊娠を終了することが推奨されます。 一方、いくつかの報告では、妊娠が継続することが許可されている場合、生存可能な出産をもたらすように、子宮腔への成長と、後者を説明しています。

私たちは、以前の帝王切開瘢痕の部位で妊娠初期の妊娠嚢(GS)の検出に基づいて、推定帝王切開瘢痕妊娠の症例の経験を報告します。 GSは妊娠が進行するにつれて子宮腔に成長し,正常妊娠と同様の超音波像を示した。 このように、妊娠は継続し、妊娠28週で生存可能な出産をもたらした。

2. 症例報告

患者は35歳のgravida2,para1で、4年前に頭足弁不均衡のために低横切開による帝王切開を受けた女性であった。 妊娠6週目と1日目に子宮下部の瘢痕にくさび形の妊娠嚢(GS)が発見されたため、帝王切開の傷跡妊娠の疑いで別の病院に紹介されました(図1)。 三日後,前の子宮はん痕で変形したGSが確認され,流産の可能性のために密接にフォローアップされた。 妊娠9週では、GSの子宮腔への成長とともに変形が消失していた。 超音波画像は正常妊娠と同様であり,妊娠を継続させた。 彼女は妊娠24週で全前置胎盤の診断で私たちの病院に紹介されました。 経膣超音波検査では、胎盤後帯の低エコー外観の喪失、胎盤のラクナ、および膀胱の膨らみが明らかになった(図2)。 磁気共鳴イメージングは、子宮筋層と膀胱との間のsonolucentゾーンの消失、内部胎盤からの不均一な信号、およびT2重み付け画像上の膀胱の表面上の流れボイド ぼうこう鏡検査ではぼうこう粘膜は正常であった。 これらの所見から,前置胎盤-降着胎盤が疑われた。 彼女は子宮を保存することを望んでいませんでした。 したがって,降着胎盤が強く疑われる場合は,出産後に胎盤除去を試みずに帝王切開子宮摘出術に同意した。 妊娠28週目に警告出血のため入院し、tocolytic剤の投与を開始した。

フィギュア1
6週間と1日で。 以前の帝王切開の傷跡の部位にあるくさび形の妊娠嚢(GS)。

フィギュア2
妊娠24週で。 経膣超音波検査では,胎盤後帯の低エコー出現の喪失,胎盤内のラクナ,ぼうこうの膨隆を認めた。

5日後,激しい子宮収縮を伴った早産の早期破裂が起こり,緊急帝王切開が必要となった。

帝王切開子宮摘出術の可能性を考慮して、脊髄麻酔の誘導後に尿管ステントを配置した。 緊急手術であったため,動脈内バルーンカテーテルを予防的に留置できなかった。 術中、下部子宮に子宮筋層は検出されず、胎盤は子宮壁を通して見え、帝王切開の瘢痕妊娠と一致する所見であった(図3)。 経胎盤と診断し,帝王切開子宮摘出術を施行した。 生存可能な赤ちゃんは、胎盤を除去することなく、腹部子宮全摘術に続いて古典的な子宮切開後に配信されました。 ぼうこう筋は以前の帝王切開の切開はん痕に強く接着していた。 ぼうこうの剥離を伴う大規模な出血があり、ぼうこう筋肉の部分切除を必要とした。 出血量は約6.5Lであり、大量の輸血が必要であった。 術後経過は良好であり、患者は手術の7日後に退院した。 病理組織学的検査では胎盤percretaを確認した。

フィギュア3
手術所見。 子宮体の垂直切開を介して赤ちゃんを出産した後、下部子宮に子宮筋層は検出されず、胎盤は子宮壁を通して見えた;これらの所見は帝王切開はん痕妊娠と一致していた。

3. 考察

この症例は、子宮腔への移植成長を伴うCSPは、妊娠の非常に早い段階でのみ診断することができ、最終的には前置胎盤-降着器になるという二つの点を強調している。

まず、子宮腔内への移植成長を伴うCSPは、妊娠の非常に早い段階でのみ診断できることが明らかになりました。 臨床経過が示すように,子宮腔内への移植成長を伴うCSP症例では,妊娠初期に子宮切開部のはん痕上にGSが観察され,正常妊娠との鑑別が可能である。 しかし、GSは妊娠週の増加に伴って上方に移動し、通常の妊娠と同じ超音波画像を提示する。 したがって,子宮腔への移植成長を伴うCSPにとっては妊娠初期の診断が非常に重要であり,帝王切開後の妊娠は妊娠初期の入院が必要であることを患者に説明する必要がある。

第二に、子宮腔内への移植成長を伴うCSPは、最終的には前置胎盤-降着器になる。 最近の疫学調査はまた胎盤のpraeviaのための最も強い危険率が前の子宮の傷の区域のdecidualizationの失敗が注入およびplacentation両方の影響を持つことができることを示 CSPは子宮腔への移植成長を伴い,妊娠を継続させた後に生存可能な出産をもたらしたと報告されているが,第三期の子宮破裂や術中出血による母親の死亡も報告されており,妊娠継続のリスクが非常に高いことが報告されている。 幸いなことに、私たちの患者は子宮破裂を経験せず、生存可能な出産をしました。 しかし,帝王切開中にパークレタ胎盤による重大な出血を経験した。 CSP患者が妊娠を継続することを選択した場合、そのリスクに関する詳細なインフォームドコンセントを取得する必要があります。

妊娠初期に正確な診断を行うことは、帝王切開の瘢痕妊娠が子宮腔内に進行している場合に重要です。 帝王切開は、帝王切開瘢痕妊娠のその後のリスクと関連している。 診断は妊娠初期を除いて困難であるため、以前の帝王切開のすべての女性は、妊娠の確認後すぐに医療施設を訪問するように指示されるべきである。

利益相反

著者らは利益相反を宣言していない。

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