CT in COPD: gewoon een mooi beeld of echt de moeite waard duizend woorden (of dollars)? / Thorax

  • CT
  • COPD
  • kosten
  • COPD-mechanismen

wij houden van mooie plaatjes en in de longgeneeskunde gebruiken we computed axial tomography (CT) om mooie plaatjes te genereren om patiënten met respiratoire klachten te diagnosticeren en te behandelen. In 2007 werden meer dan 10 miljoen CT-scans op de borst uitgevoerd in de VS, wat een verbazingwekkende toename van 11 000% vertegenwoordigt in het CT-percentage sinds 1980.1 CT-scans zijn gebaseerd op ioniserende straling om beelden te genereren, en recente schattingen suggereren dat CT-scans verantwoordelijk kunnen zijn voor 24% van de totale ‘achtergrond’ straling waaraan de bevolking in een bepaald jaar wordt blootgesteld.2 Gelukkig zijn er verschillende grootschalige inspanningen om de blootstelling aan straling in verband met CT-scans te verminderen en de gezondheidsrisico ‘ s van ioniserende straling te beperken.3 Er wordt onvoldoende aandacht besteed aan de economische kosten (en baten) van CT-scans. CT-scans zijn duur voor patiënten en voor de gezondheidszorg, met prijzen variërend van $ 500 tot $ 1500 per scan.4 onlangs, de kosten-effectiviteit Verhouding van longkankeronderzoek met CT-scans werd gemeld te zijn $ 2,3 miljoen dollar per kwaliteit aangepast leven gered, 5 ons te voorzien van een ontnuchterende herinnering dat deze ‘mooie foto’ s ‘ zijn niet zonder aanzienlijke kosten.Chronische obstructieve longziekte (COPD) is een aandoening die zich leent voor anatomische medische beeldvorming. Om praktische redenen wordt COPD grotendeels gedefinieerd op basis van spirometrische criteria. Er is echter algemene ontevredenheid met deze aanpak omdat spirometrische metingen relatief ongevoelig zijn en slechts zeer losjes correleren met histologische afwijkingen of met symptomen of uitkomsten van patiënten.6 bovendien reageren spirometrische metingen slecht op medische interventies (zelfs als bekend is dat ze de morbiditeit en mortaliteit verbeteren) en kunnen ze geen onderscheid maken tussen de belangrijkste pathologische subfenotypen van COPD—emfyseem en kleine luchtwegaandoeningen.6 meer volledige en uitgebreide longfunctiemetingen bieden meer informatie, maar ze zijn duur, tijdrovend, moeilijk te standaardiseren en relatief ontoegankelijk buiten grote ziekenhuizen, waardoor ze niet gebruiksvriendelijk zijn voor veel praktiserende artsen. Aan de andere kant biedt hoge resolutie CT (HRCT) de clinici uitstekende anatomische details en neemt de sluier en het mysterie van longfunctiemetingen weg. Met voortdurende evolutie en verfijning van deze technologie, is de hoop dat HRCT op een dag zal aanvullen (of zelfs vervangen) longfunctie metingen in de diagnose en het beheer van patiënten met COPD in routine klinische praktijk. Maar is dit idee realistisch?

het is nu duidelijk dat sommige huidige en voormalige rokers met geen of minimale pulmonale symptomen een normaal geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV1) en de verhouding van FEV1 tot geforceerde vitale capaciteit (FVC) kunnen hebben, maar nog steeds significante emfysemateuze veranderingen in hun longen vertonen.De klinische relevantie van deze observatie was echter onbekend. De studie van Mohamed Hoesein et al8 biedt een antwoord op dit klinische raadsel. Aan de hand van gegevens van 2085 huidige en voormalige zware rokers die deelnamen aan het Nederlands–Belgische longkankeronderzoek (NELSON), toonden Mohamed Hoesein en collega ’s aan dat individuen met de grootste belasting van CT-gebaseerd’ emfyseem ‘ de snelste afname van de longfunctie ondervonden gedurende 3 jaar follow-up. Dit effect was onafhankelijk van de leeftijd, de rookstatus of de uitgangswaarde van de longfunctie van deze personen.8 deze gegevens zijn in overeenstemming met die van Yuan et al die aantoonden dat Long ‘overinflatie’ werd geassocieerd met een snelle afname van FEV1. Echter, als gevolg van de kleine steekproef studie (n=143), Yuan et al kon geen relatie met meer traditionele CT-gebaseerde metingen van emfyseem.7 de fysiologische grondgedachte voor het verband tussen emfyseem op basis van CT, longinflatie en snelle afname van de longfunctie is onduidelijk, maar er bestaan verschillende mogelijkheden. Hoewel, in het algemeen, milde graden van longemfyseem niet leiden tot beperking van de luchtstroom, kunnen ze leiden tot luchtval en Long ‘overinflatie’.9 bij progressie van emfyseem ontstaat echter een beperking van de luchtstroom als gevolg van vermindering van de elastische terugslagdruk en verlies van alveolaire hechtingen10, wat leidt tot vernauwing en vroegtijdige sluiting van de luchtwegen. Alternatief, is het mogelijk dat CT-gebaseerde metingen van emfyseem slechts een marker van pathologische veranderingen in de kleine luchtwegen (bijvoorbeeld, remodellering en fibrose) kunnen zijn die de meer opvallende bestuurders van COPD progressie kunnen zijn, maar kan niet goed worden gevisualiseerd op HRCT-scans.

de studie van Mohamed Hoesein et al (zie blz.782) heeft een aantal beperkingen die de nadruk verdienen. Ten eerste is emfyseem een pathologische (en geen radiologische) diagnose en in deze studie was er geen histologische bevestiging van CT-gebaseerde beoordeling van emfyseem. Voorts gebruikte de studie slechts één metriek om emfyseem te evalueren-de omvang van lage demping gebieden op het CT-aftasten. Hoewel dit algemeen wordt gebruikt, zou de opname van andere opvallende radiografische kenmerken van emfyseem zoals de analyse van de lage demping cluster, de aanwezigheid van gas het vangen en de regionale verdeling van de lage demping gebieden over de kwabben de nauwkeurigheid van de definitie hebben verbeterd.Ten tweede werden alleen mannen onderzocht, zodat deze gegevens niet kunnen worden gegeneraliseerd naar de vrouwelijke COPD-populatie. Ten derde werd slechts één follow-up spirometrische waarde verkregen, waardoor de “regressie tot het gemiddelde” de resultaten had kunnen verwarren.

het NELSON-onderzoek is een longkankerscreeningsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van lage-dosis CT-scans voor vroege detectie van maligne tumoren. De definitieve resultaten van dit onderzoek worden niet verwacht tot 2015.12 de huidige studie van Mohamed Hoesein et al kon dus geen gegevens opleveren over de relatie tussen CT-metingen van emfyseem en het daaropvolgende risico op longkanker, de belangrijkste oorzaak van mortaliteit bij patiënten met milde COPD.13 een eerdere studie van Wilson et al14, waarbij CT-scans werden gebruikt die werden verzameld in een ander longkankerscreeningsprogramma, suggereert echter dat rokers met emfyseem op CT-scans een significant verhoogd risico hebben op longkanker, onafhankelijk van hun longfunctie. Samen geven de gegevens van Mohamed Hoesein et al en Wilson et al aan dat op CT gebaseerde metingen van emfyseem bij rokers met een normale of bijna normale longfunctie niet alleen mooie foto ‘ s zijn, maar klinisch belangrijk omdat ze personen identificeren met een hoog risico op COPD-progressie en longkanker. Bij dergelijke personen kan het zeer kosteneffectief zijn om in te grijpen met agressieve programma ‘ s voor de behandeling van tabak en met nauwkeurige observatie en follow-up.

op 4 November 2010 publiceerde het Amerikaanse National Cancer Institute (NCI) de eerste resultaten van de National Lung Screening Trial (NSLT), waaruit een daling van 20% in de mortaliteit van longkanker en een daling van 7% in de totale mortaliteit bij ex-rokers en huidige rokers die werden gescreend met een lage dosis CT vergeleken met degenen die werden gescreend met röntgenfoto ‘ s van de borst.15 ondanks de kosten verbonden aan HRCT-scans, zullen deze en andere gegevens over screening CT voor longkanker waarschijnlijk leiden tot een exponentiële toename van het aantal thoracale HRCT-scans dat de komende jaren zal worden uitgevoerd. Dit biedt nieuwe mogelijkheden voor klinische zorg en onderzoek voor de respiratoire gemeenschap. Naast het gebruik van deze CT-scans als instrumenten voor longkankerscreening, suggereren de gegevens van Mohamed Hoesein et al dat borstartsen ze ook kunnen gebruiken om patiënten met een hoog risico te identificeren die waarschijnlijk snelle COPD-progressie ervaren en om hen agressief te behandelen voor tabaksverslaving (als ze op dit moment roken) en om behandelingen voor hun COPD in te stellen wanneer dit klinisch aangewezen is. Met overeengekomen protocollen om de beelden te verwerven en te analyseren, kan het wijdverspreide gebruik van thoracale CT-scans ook een enorme kans voor onderzoekers bieden om de natuurlijke geschiedenis van COPD in individuen met ‘subklinische’ COPD (gebaseerd op slechts CT) en de bijbehorende comorbiditeiten zoals longkanker, hart-en vaatziekten en osteoporose te begrijpen. Misschien, door dit te doen, kunnen we maximaliseren de waarde van het screenen long CT scans en maken deze mooie foto ‘ s waard duizend woorden (of dollars)!

Dankbetuigingen

DDS is houder van een Canada Research Chair in COPD en een senior scholar bij de Michael Smith Foundation for Health Research.

    1. Smith-Bindman R,
    2. Lipson J,
    3. Marcus R,
    4. et al

    . Stralingsdosis geassocieerd met gemeenschappelijke computertomografieonderzoeken en het daarmee samenhangende levenslange risico op kanker. Arch Intern Med 2009; 169: 2078-86.

    1. Schenkman L

    . Radiologie. Twijfel over CT-beeldvorming. Wetenschap 2011; 331: 1002-4.

    1. Leipsic J,
    2. Nguyen G,
    3. Brown J,
    4. et al

    . Een prospectieve evaluatie van dosisreductie en beeldkwaliteit in Borst CT met behulp van adaptieve statistische iteratieve reconstructie. AJR Am J Roentgenol 2010; 195: 1095-9.

  1. Canada Diagnostische Centra. Fee schedule 2011. http://www.canadadiagnostic.com/fee-schedule-scans.php (geraadpleegd op 11 April 2011).

    1. Weinstein MC,
    2. Skinner JA

    . Vergelijkende doeltreffendheid en uitgaven voor gezondheidszorg-gevolgen voor de hervorming. N Engl J Med 2010; 362: 460-5.

    1. Cazzola M,
    2. MacNee W,
    3. Martinez FJ,
    4. et al

    . Resultaten voor COPD farmacologische studies: van longfunctie tot biomarkers. EUR Respir J 2008; 31: 416-69.

    1. Yuan R,
    2. Hogg JC,
    3. Pare PD,
    4. et al

    . Voorspelling van de daling van FEV(1) bij rokers met behulp van kwantitatieve computertomografie. Thorax 2009; 64: 944-9.

    1. Mohamed Hoesein FA,
    2. de Hoop B,
    3. Zanen P,
    4. et al

    . CT-gekwantificeerd emfyseem bij mannelijke zware rokers: associatie met afname van de longfunctie. Thorax 2011; 66: 782-7.

    1. Petty TL,
    2. Silvers GW,
    3. Stanford RE

    . Mild emfyseem wordt geassocieerd met verminderde elastische terugslag en verhoogde longgrootte, maar niet met lucht-flow beperking. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 867-71.

    1. Petty TL,
    2. Silvers GW,
    3. Stanford RE

    . Radiale tractie en kleine luchtwegaandoeningen in uitgesneden menselijke longen. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 132-5.

    1. Gietema HA,
    2. Muller NL,
    3. Nasute Fauerbach PV,
    4. et al

    . Kwantificeren van de omvang van emfyseem: factoren geassocieerd met radiologen schattingen en kwantitatieve indices van emfyseem ernst met behulp van de eclips cohort. Acad Radiol 2011; 18: 661-71.

    1. van Klaveren RJ,
    2. Oudkerk M,
    3. Prokop M,
    4. et al

    . Behandeling van longknobbels gedetecteerd door volume CT scanning. N Engl J Med 2009; 361:2221–9.

    1. ANTHONISEN NR,
    2. Connett je,
    3. Kiley JP,
    4. et al

    . Effecten van rookinterventie en het gebruik van een geïnhaleerde anticholinerge bronchodilator op de snelheid van afname van FEV1. De Longgezondheidsstudie. JAMA 1994; 272: 1497-505.

    1. Wilson DO,
    2. Weissfeld JL,
    3. Balkan A,
    4. et al

    . Associatie van radiografisch emfyseem en luchtstroomobstructie met longkanker. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 738-44.

  2. National Cancer Institute. National Lung Cancer Screening Trial (NLST) eerste resultaten: snelle feiten. 2010. http://www.cancer.gov/newscenter/pressreleases/2011/NLSTFastFacts (geraadpleegd op 9 mei 2011).

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.