przypadek błędnej diagnozy blizny po cesarskim cięciu Ciąża z żywotnym porodem w 28 tygodniu

Streszczenie

przedstawiamy nasze doświadczenia w przypadku domniemanej ciąży blizny po cesarskim cięciu, oparte na wykryciu worka ciążowego (GS) we wczesnej ciąży w miejscu poprzedniej blizny po cesarskim cięciu. GS rosła do jamy macicy wraz z postępem ciąży, pokazując obraz USG podobny do normalnego ciąży. Tak więc ciąża kontynuowała się, co skutkowało żywotnym porodem w 28 tygodniu ciąży. Cesarskie blizny ciąża jest klasyfikowany jako implantacji miometrium lub wzrostu implantacji do jamy macicy. W tym drugim typie worek ciążowy przesuwa się w górę wraz ze wzrostem tygodni ciąży i pokazuje ten sam obraz USG, co normalna ciąża. Dlatego rozpoznanie należy postawić we wczesnej ciąży.

1. Wprowadzenie

ciąża po cesarskim cięciu (CSP) jest bardzo rzadkim rodzajem ciąży pozamacicznej, która zostaje wszczepiona w bliznę w odcinku C. Jego częstość występowania szacowana jest na 1 : 1800-2200 ciąż . Donoszono o dwóch typach ciąży bliznowatej po cesarskim cięciu. Pierwszy typ, głęboka implantacja w bliźnie po cesarskim cięciu w kierunku pęcherza moczowego i jamy brzusznej, wiąże się z wysokim ryzykiem pęknięcia macicy, niekontrolowanego krwawienia, histerektomii i chorobowości matki; drugi polega na implantacji rosnącej do jamy macicy . Poprzedni typ ciąży blizny cesarskie, z głębokim implantacji myometrium, jest bardziej prawdopodobne, aby spowodować pęknięcie macicy nawet we wczesnej ciąży . Zasadniczo zaleca się przerwanie ciąży. Z drugiej strony, kilka doniesień opisało ten ostatni, ze wzrostem do jamy macicy, jako wynikający z żywych urodzeń, jeśli ciąża jest dozwolona do kontynuowania .

przedstawiamy nasze doświadczenia w przypadku domniemanej ciąży blizny po cesarskim cięciu, oparte na wykryciu worka ciążowego (GS) we wczesnej ciąży w miejscu poprzedniej blizny po cesarskim cięciu. GS rosła do jamy macicy wraz z postępem ciąży, pokazując obraz USG podobny do normalnego ciąży. Tak więc ciąża kontynuowała się, co skutkowało żywotnym porodem w 28 tygodniu ciąży.

2. Opis przypadku

pacjentem była 35-letnia kobieta gravida 2, para 1, Która 4 lata wcześniej przeszła cesarskie cięcie przez niskie poprzeczne nacięcie z powodu dysproporcji miednicy głowowej. Została skierowana do innego szpitala z podejrzeniem ciąży z blizną po cesarskim cięciu, ponieważ w bliźnie w dolnym odcinku macicy w 6 tygodniu i 1 dniu ciąży znaleziono worek ciążowy w kształcie klina (GS) (ryc. 1). Trzy dni później potwierdzono zdeformowany GS na poprzedniej bliźnie macicy i była dokładnie obserwowana ze względu na możliwość poronienia. W 9 tygodniu ciąży deformacja ustąpiła wraz ze wzrostem GS do jamy macicy. Obraz USG był podobny do obrazu normalnej ciąży i ciąża mogła być kontynuowana. Została skierowana do naszego szpitala z rozpoznaniem całkowitego łożyska previa w 24 tygodniu ciąży. Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne wykazało utratę hipoechoicznego wyglądu strefy zarośniętej, luk w łożysku i wybrzuszenia pęcherza moczowego (ryc. 2). Rezonans magnetyczny wykazał zanik strefy sonolucent między myometrium i pęcherza, heterogeniczny sygnał z łożyska wewnętrznego i nieregularne wybrzuszenie z pustką przepływową na powierzchni pęcherza na obrazach ważonych T2. Cystoskopia wykazała prawidłową błonę śluzową pęcherza moczowego. Na podstawie tych wyników podejrzewano łożysko previa-accreta. Nie chciała zachować macicy. Dlatego zgodziła się na cesarską histerektomię bez próby usunięcia łożyska po porodzie, jeśli łożysko accreta było silnie podejrzane. W 28 tygodniu ciąży została hospitalizowana z powodu ostrzegawczego krwawienia i rozpoczęto podawanie leków tokolitycznych.

Rysunek 1
po 6 tygodniach i 1 dniu. Worek ciążowy w kształcie klina (GS) w miejscu poprzedniej blizny po cesarskim cięciu.

Rysunek 2
w 24 tygodniu ciąży. Ultrasonografia przezpochwowa ujawniła utratę hypoechoicznego wyglądu strefy zarośniętej, luk w łożysku i wybrzuszenia pęcherza moczowego.

pięć dni później przedwczesne przedwczesne pęknięcie błon rozwinęło się z intensywnymi skurczami macicy, co wymaga awaryjnego cięcia cesarskiego.

z uwzględnieniem możliwej cesarskiej histerektomii, po indukcji znieczulenia rdzeniowego umieszczono stent moczowodowy. Cewnik balonowy dotętniczy nie mógł być umieszczony profilaktycznie, ponieważ był to zabieg awaryjny. Śródoperacyjnie nie wykryto miometrium w dolnej części macicy, a łożysko było widoczne przez ścianę macicy, co wskazuje na ciążę z blizną po cesarskim cięciu (ryc. 3). Zdiagnozowano łożysko percreta i wskazano na cesarskie cięcie histerektomii. Żywotne dziecko urodziło się po klasycznym nacięciu macicy, a następnie całkowitej histerektomii jamy brzusznej bez usunięcia łożyska. Mięśnie pęcherza silnie przylegały do blizny po nacięciu poprzedniego cięcia cesarskiego. Doszło do rozległego krwotoku z odwarstwieniem pęcherza moczowego, wymagającego częściowej resekcji mięśni pęcherza moczowego. Objętość krwawienia wynosiła około 6,5 L i konieczna była rozległa transfuzja krwi. Jej przebieg pooperacyjny był spokojny, a pacjentkę wypisano ze szpitala 7 dni po operacji. Badanie patologiczne potwierdziło łożysko percreta.

Rysunek 3
ustalenia operacyjne. Po porodzie dziecka przez pionowe nacięcie w ciele macicy nie wykryto miometrium w dolnej macicy, a łożysko było widoczne przez ścianę macicy; wyniki te były zgodne z ciążą po cesarskim cięciu.

3. Dyskusja

ten przypadek podkreśla dwa punkty: CSP z wszczepieniem wzrostu do jamy macicy można zdiagnozować tylko w bardzo wczesnym stadium ciąży i ostatecznie doprowadzi do łożyska previa-accreta.

po pierwsze, wyjaśniono, że CSP z implantacją do jamy macicy można zdiagnozować dopiero w bardzo wczesnym stadium ciąży. Jak pokazuje przebieg kliniczny naszej pacjentki, w przypadkach CSP ze wzrostem implantacji do jamy macicy, GS można zaobserwować nad blizną na nacięciu macicy bardzo wcześnie w ciąży, co umożliwia odróżnienie od normalnej ciąży. Jednak GS przesuwa się w górę wraz ze wzrostem tygodni ciąży, prezentując ten sam obraz USG, co normalna ciąża. Dlatego diagnoza we wczesnym stadium ciąży jest bardzo ważna dla CSP ze wzrostem implantacji do jamy macicy i konieczne jest wyjaśnienie pacjentom, że ciąża po cesarskim cięciu wymaga wizyty w szpitalu na początku ciąży.

po drugie, CSP ze wzrostem implantacji do jamy macicy ostatecznie doprowadzi do łożyska previa-accreta. Ostatnie badania epidemiologiczne wykazały również, że najsilniejszym czynnikiem ryzyka dla łożyska praevia jest wcześniejsze cesarskie cięcie, co sugeruje, że niepowodzenie decyzji w obszarze poprzedniej blizny macicy może mieć wpływ zarówno na implantację, jak i łożyskowanie . Chociaż odnotowano kilka doniesień o CSP ze wzrostem implantacji do jamy macicy, które doprowadziły do żywotnego porodu po dopuszczeniu ciąży do kontynuowania, pęknięcie macicy w trzecim trymestrze ciąży i śmierć matki z krwotoku śródoperacyjnego również donoszono, wykazując ryzyko kontynuacji ciąży jest bardzo wysokie. Na szczęście nasza pacjentka nie doświadczyła pęknięcia macicy i miała realny poród. Jednak doświadczyła krytycznego krwotoku podczas cięcia cesarskiego z powodu łożyska percreta. Gdy pacjentki z CSP zdecydują się kontynuować ciążę, należy uzyskać szczegółową świadomą zgodę dotyczącą ryzyka.

postawienie dokładnej diagnozy we wczesnej ciąży ma kluczowe znaczenie w przypadku ciąży z blizną cesarską postępującą w jamie macicy. Cesarskie cięcie wiąże się z późniejszym ryzykiem ciąży blizny po cesarskim cięciu. Ponieważ diagnoza jest trudna, z wyjątkiem wczesnej ciąży, każda kobieta z poprzednim cięciem cesarskim powinna zostać poinstruowana, aby odwiedziła placówkę medyczną wkrótce po potwierdzeniu ciąży.

konflikt interesów

autorzy nie deklarują konfliktu interesów.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.