CT em COPD: apenas uma imagem bonita ou realmente vale mil palavras (ou Dólares)? | Tórax

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Nós gostamos muito de fotos e, em medicina pulmonar, usamos a tomografia axial computadorizada (CT) para gerar imagens bonitas para nos ajudar a diagnosticar e tratar os pacientes com queixas respiratórias. Em 2007, mais de 10 milhões de tomografias tórax foram realizadas em todos os EUA, representando um surpreendente aumento de 11 000% na taxa TC desde 1980.Uma tomografia computadorizada baseia-se em radiação ionizante para gerar imagens, e estimativas recentes sugerem que a tomografia computadorizada pode ser responsável por 24% da radiação “de fundo” total à qual a população está exposta num dado ano.Felizmente, há vários esforços em grande escala para reduzir a exposição às radiações relacionadas com os exames de tomografia computorizada e para mitigar os riscos para a saúde impostos pelas radiações ionizantes.3 O que não está sendo adequadamente abordado é a questão dos custos econômicos (e benefícios) das tomografias. As tomografias por tomografia computadorizada são caras para os pacientes e para o sistema de saúde, com preços que variam de US $500 a US $1500 por tomografia.4 recentemente, a relação custo-eficácia da despistagem do cancro do pulmão com tomografia computadorizada foi relatada como sendo de US $ 2,3 milhões por vida ajustada à qualidade salva, 5 fornecendo-nos um lembrete sóbrio de que estas “imagens bonitas” não estão sem custos significativos.

doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma condição que se presta a imagiologia médica anatómica. Por razões práticas, COPD é amplamente definido com base em critérios espirométricos. No entanto, há descontentamento geral com esta abordagem porque as medições espirométricas são relativamente insensíveis e correlacionam-se apenas muito vagamente com anomalias histológicas ou com sintomas ou resultados do doente.6 além disso, as medições espirométricas são pouco sensíveis às intervenções médicas (mesmo aquelas que são conhecidas por melhorar a morbilidade e a mortalidade) e não podem discriminar os principais subfenótipos patológicos do enfisema COPD e da doença das pequenas vias aéreas.6 As medições mais completas e elaboradas da função pulmonar fornecem mais informação, mas são dispendiosas, demoradas, difíceis de normalizar e relativamente inacessíveis para além dos grandes hospitais, tornando-as não fáceis de utilizar para muitos médicos em exercício. Por outro lado, a TC de alta resolução (HRCT) fornece aos clínicos excelentes detalhes anatômicos e retira o véu e mistério das medições da função pulmonar. Com a evolução contínua e refinamento desta tecnologia, a esperança é que o HRCT irá Um dia complementar (ou mesmo substituir) as medições da função pulmonar no diagnóstico e gestão de pacientes com DPOC na prática clínica de rotina. No entanto, esta noção é realista?

está agora bem estabelecido que alguns fumadores actuais e antigos com sintomas pulmonares sem ou mínimos podem ter um volume expiratório normal forçado em 1 s (FEV1) e uma relação de FEV1 com a capacidade vital forçada (FVC), mas ainda apresentam alterações enfisematosas significativas nos pulmões.Contudo, a relevância clínica desta observação foi desconhecida. O estudo de Mohamed Hoesein et al8 oferece uma resposta a este enigma clínico. Usando dados de 2085 atuais e ex-fumantes pesados, que se inscreveram no Belga–holandês Câncer de Pulmão de Rastreio de Avaliação (NELSON), Mohamed Hoesein e colegas mostraram que os indivíduos com o maior fardo de CT-base ” enfisema experiência o mais rápido declínio da função pulmonar ao longo de 3 anos de acompanhamento. Este efeito foi independente da Idade, do estado tabágico ou da função pulmonar inicial destes indivíduos.8 estes dados estão de acordo com os de Yuan et al que mostraram que o pulmão ‘sobreinflação’ estava associado a um rápido declínio no VEF1. No entanto, devido ao pequeno estudo de amostra (n=143), Yuan et al não pôde mostrar uma relação com medidas mais tradicionais baseadas em TC de enfisema.7 a lógica fisiológica para a relação entre enfisema baseado em TC, “sobreinflação” pulmonar e rápido declínio da função pulmonar é obscura, mas existem várias possibilidades. Embora, em geral, graus moderados de enfisema pulmonar não resultam em limitação do fluxo de ar, eles podem levar ao aprisionamento de ar e pulmão “sobreinflação”.9 No entanto, com a progressão de enfisema, a limitação do fluxo de ar segue devido a reduções na pressão de recuo elástico e perda de ligações alveolares10 o que leva a estreitamento e encerramento prematuro das vias aéreas. Alternativamente, é possível que medidas baseadas em TC de enfisema podem ser apenas um marcador de alterações patológicas nas pequenas vias aéreas (por exemplo, remodelação e fibrose) que podem ser os condutores mais salientes de progressão da DPOC, mas não podem ser bem visualizados nos scans de HRCT.

o estudo de Mohamed Hoesein et al (ver página 782) tem várias limitações que merecem ênfase. Primeiro, o enfisema é um diagnóstico patológico (e não radiológico) e neste estudo não houve confirmação histológica da avaliação do enfisema baseada em TC. Além disso, o estudo utilizou apenas uma métrica para avaliar o enfisema—a extensão de áreas de baixa atenuação na tomografia computadorizada. Embora este seja comumente usado, a inclusão de outras características radiográficas salientes de enfisema, tais como a análise de clusters de baixa atenuação, a presença de armadilhas de gás e a distribuição regional das áreas de baixa atenuação através dos lóbulos teria aumentado a precisão da definição.11 Em Segundo Lugar, apenas homens foram estudados de modo que estes dados não podem ser generalizados para a população feminina de DPOC. Em terceiro lugar, só foi obtido um valor espirométrico de seguimento, tornando possível que a “regressão à média” pudesse ter confundido os resultados.

o ensaio NELSON é um estudo de rastreio do cancro do pulmão que utiliza TAC de baixa dose para detecção precoce de tumores malignos. Os resultados finais deste estudo não são esperados até 2015.12 Portanto, o presente estudo por Mohamed Hoesein et al não poderia fornecer quaisquer dados sobre a relação entre CT medidas de enfisema pulmonar e o subseqüente risco de câncer de pulmão, que é a principal causa de mortalidade em pacientes com DPOC leve.No entanto, um estudo anterior de Wilson et al14, que utilizou tomografias de tomografia computadorizada coletadas em um programa diferente de rastreio do câncer de pulmão, sugere que os fumantes com enfisema em tomografias de tomografia computadorizada têm um risco significativamente maior de câncer de pulmão, independente de sua função pulmonar. Juntos, os dados de Mohamed Hoesein et al E Wilson et al indicam que medições de enfisema baseadas em TC em fumantes com função pulmonar normal ou quase normal não são apenas imagens bonitas, mas são clinicamente importantes, porque eles identificam indivíduos com alto risco de progressão da DPOC e câncer de pulmão. Em tais indivíduos, pode ser altamente rentável intervir com programas agressivos de tratamento do tabaco e com observação e acompanhamento rigorosos.

Em 4 de novembro de 2010, o US National Cancer Institute (NCI) divulgou os resultados iniciais do National Lung Screening Trial (NSLT), mostrando uma redução de 20% na mortalidade por câncer de pulmão e uma redução de 7% na mortalidade total entre ex-fumantes e fumantes atuais blindado com baixa dose de CT em comparação com os indivíduos examinados com radiografias de tórax.15 não Obstante os custos associados com a TCAR exames, estes e outros dados sobre o rastreio do CT para o câncer de pulmão vai provavelmente levar a um aumento exponencial no número de TCAR de tórax exames que serão realizados nos próximos anos. Isto irá apresentar novas oportunidades para cuidados clínicos e pesquisa para a comunidade respiratória. Além de utilizar estes Tac como ferramentas para o rastreio do cancro do pulmão, os dados de Mohamed Hoesein et al sugerem que os médicos do peito também os podem usar para identificar doentes de alto risco que possam experimentar uma rápida progressão da DPOC e tratá-los agressivamente para a dependência do tabaco (se forem fumadores actuais) e para instituir terapias para a sua DPOC, quando clinicamente apropriado. Com protocolos acordados para adquirir e analisar as imagens, o uso generalizado de tórax tomografia computadorizada também pode fornecer uma grande oportunidade para os pesquisadores a entender a história natural da DPOC em indivíduos com ‘subclínica’ DPOC (baseado em apenas CT) e de suas comorbidades associadas, como câncer de pulmão, doenças cardiovasculares e osteoporose. Talvez, ao fazê-lo, possamos maximizar o valor da tomografia pulmonar e fazer com que estas belas imagens valham mil palavras (ou Dólares)!

agradecimentos

DDS é o detentor de uma cadeira de pesquisa do Canadá em COPD e um estudioso sênior com a Fundação Michael Smith para pesquisa de saúde.

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