TC en EPOC: ¿solo una imagen bonita o realmente vale más que mil palabras (o dólares)? / Tórax

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Nos gustan las imágenes bonitas y, en medicina pulmonar, utilizamos la tomografía axial computarizada (TC) para generar imágenes bonitas que nos ayuden a diagnosticar y manejar pacientes con quejas respiratorias. En 2007 se realizaron más de 10 millones de tomografías computarizadas de tórax en todo Estados Unidos, lo que representa un asombroso aumento del 11 000% en la tasa de tomografías computarizadas desde 1980.1 Las tomografías computarizadas se basan en la radiación ionizante para generar imágenes, y estimaciones recientes sugieren que las tomografías computarizadas pueden ser responsables del 24% de la radiación de fondo total a la que la población está expuesta en un año determinado.2 Afortunadamente, hay varios esfuerzos a gran escala para reducir la exposición a la radiación relacionada con las tomografías computarizadas y mitigar los riesgos para la salud impuestos por la radiación ionizante.3 Lo que no se está abordando adecuadamente es la cuestión de los costos (y beneficios) económicos de las tomografías computarizadas. Las tomografías computarizadas son caras para los pacientes y para el sistema de atención médica, con precios que oscilan entre 5 500 y 1 1500 por exploración.4 Recientemente, se informó que la relación costo-efectividad de los exámenes de detección de cáncer de pulmón con tomografías computarizadas era de 2 2.3 millones de dólares por vida salvada ajustada a la calidad,5 lo que nos brinda un recordatorio aleccionador de que estas «imágenes bonitas» no están exentas de costos significativos.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección que se presta a la obtención de imágenes médicas anatómicas. Por razones prácticas, la EPOC se define en gran medida en función de criterios espirométricos. Sin embargo, existe un descontento general con este enfoque porque las mediciones espirométricas son relativamente insensibles y se correlacionan muy vagamente con anomalías histológicas o con síntomas o desenlaces del paciente.6 Además, las mediciones espirométricas responden poco a las intervenciones médicas (incluso aquellas que se sabe que mejoran la morbilidad y la mortalidad) y no pueden discriminar los subfenotipos patológicos principales de enfisema—EPOC y enfermedad de las vías respiratorias pequeñas.6 Las mediciones más completas y elaboradas de la función pulmonar proporcionan más información, pero son costosas, requieren mucho tiempo, son difíciles de estandarizar y relativamente inaccesibles más allá de los grandes hospitales, por lo que no son fáciles de usar para muchos médicos en ejercicio. Por otro lado, la TC de alta resolución (TCAR) proporciona a los médicos excelentes detalles anatómicos y elimina el velo y el misterio de las mediciones de la función pulmonar. Con la evolución y el perfeccionamiento continuos de esta tecnología, se espera que la TCAR algún día complemente (o incluso reemplace) las mediciones de la función pulmonar en el diagnóstico y el manejo de pacientes con EPOC en la práctica clínica habitual. Sin embargo, ¿es realista esta noción?

Ahora está bien establecido que algunos fumadores actuales y exfumadores sin síntomas pulmonares o con síntomas mínimos pueden tener un volumen espiratorio forzado normal en 1 s (FEV1) y una relación entre FEV1 y capacidad vital forzada (FVC), pero aún albergan cambios enfisematosos significativos en sus pulmones.7 Sin embargo, se desconoce la relevancia clínica de esta observación. El estudio de Mohamed Hoesein et al8 ofrece una respuesta a este enigma clínico. Utilizando datos de 2085 fumadores empedernidos actuales y anteriores que se inscribieron en el Estudio Holandés–Belga de Detección del Cáncer de Pulmón (NELSON), Mohamed Hoesein y sus colegas mostraron que las personas con la mayor carga de ‘enfisema’ basado en TC experimentaron la disminución más rápida de la función pulmonar en 3 años de seguimiento. Este efecto fue independiente de la edad, el tabaquismo o la función pulmonar basal de estos individuos.8 Estos datos concuerdan con los de Yuan et al, que mostraron que la «sobreinflación» pulmonar se asoció con un rápido descenso del VEF1. Sin embargo, debido al estudio de muestra pequeña (n=143), Yuan et al no pudieron mostrar una relación con medidas de enfisema basadas en TC más tradicionales.7 La justificación fisiológica de la relación entre el enfisema basado en TC, la «sobreinflación» pulmonar y el rápido deterioro de la función pulmonar es oscura, pero existen varias posibilidades. Aunque, en general, los grados leves de enfisema pulmonar no provocan limitación del flujo de aire, pueden provocar atrapamiento de aire y sobreinflación pulmonar.9 Sin embargo, con la progresión del enfisema, se produce una limitación del flujo de aire debido a la reducción de la presión de retroceso elástico y la pérdida de adherencias alveolares10, lo que conduce a un estrechamiento y cierre prematuro de las vías respiratorias. Alternativamente, es posible que las medidas de enfisema basadas en TC solo sean un marcador de cambios patológicos en las vías respiratorias pequeñas (por ejemplo, remodelación y fibrosis) que pueden ser los impulsores más destacados de la progresión de la EPOC, pero que no se pueden visualizar bien en las exploraciones de TCAR.

El estudio de Mohamed Hoesein et al (ver página 782) tiene varias limitaciones que merecen ser enfatizadas. En primer lugar, el enfisema es un diagnóstico patológico (y no radiológico) y en este estudio no hubo confirmación histológica de la evaluación del enfisema basada en TC. Además, el estudio utilizó solo una métrica para evaluar el enfisema: la extensión de las áreas de baja atenuación en la tomografía computarizada. Si bien esto se usa comúnmente, la inclusión de otras características radiográficas sobresalientes del enfisema, como el análisis de grupos de baja atenuación, la presencia de atrapamiento de gases y la distribución regional de las áreas de baja atenuación a través de los lóbulos, habría mejorado la precisión de la definición.11 En segundo lugar, solo se estudiaron hombres, por lo que estos datos no pueden generalizarse a la población femenina con EPOC. En tercer lugar, solo se obtuvo un valor espirométrico de seguimiento, lo que hace posible que la «regresión a la media» pudiera haber confundido los resultados.

El ensayo NELSON es un estudio de detección del cáncer de pulmón que utiliza tomografías computarizadas de dosis bajas para la detección temprana de tumores malignos. Los resultados finales de este ensayo no se esperan hasta 201512.Por lo tanto, el estudio actual de Mohamed Hoesein et al no pudo proporcionar datos sobre la relación entre las medidas de TAC de enfisema y el riesgo posterior de cáncer de pulmón, que es la principal causa de mortalidad en pacientes con EPOC leve.13 Sin embargo, un estudio previo de Wilson et al14 que utilizó tomografías computarizadas recogidas en un programa de detección de cáncer de pulmón diferente sugiere que los fumadores con enfisema en tomografías computarizadas tienen un riesgo significativamente mayor de cáncer de pulmón, independientemente de su función pulmonar. En conjunto, los datos de Mohamed Hoesein et al y Wilson et al indican que las mediciones de enfisema basadas en TC en fumadores con función pulmonar normal o casi normal no son solo imágenes bonitas, sino que son clínicamente importantes porque identifican a individuos con alto riesgo de progresión de la EPOC y cáncer de pulmón. En estas personas, puede ser muy rentable intervenir con programas agresivos de tratamiento del tabaco y con una estrecha observación y seguimiento.

el 4 De noviembre de 2010, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) publicó los resultados iniciales de la National Lung Screening Trial (NSLT), mostrando una reducción de 20% en el cáncer de pulmón de la mortalidad y una reducción del 7% en la mortalidad total entre los ex fumadores y los fumadores actuales de la prueba de detección con bajas dosis de CT en comparación con los evaluados con rayos x del pecho.15 A pesar de los costos asociados con las exploraciones de TCAR, estos y otros datos sobre la exploración por TC para el cáncer de pulmón probablemente conducirán a un aumento exponencial en el número de exploraciones de TCAR torácicas que se realizarán en los próximos años. Esto presentará nuevas oportunidades de atención clínica e investigación para la comunidad respiratoria. Además de utilizar estas tomografías computarizadas como herramientas para la detección del cáncer de pulmón, los datos de Mohamed Hoesein et al sugieren que los médicos de tórax también pueden utilizarlas para identificar a los pacientes de alto riesgo que probablemente experimenten una progresión rápida de la EPOC y tratarlos agresivamente por adicción al tabaco (si son fumadores actuales) e instituir terapias para su EPOC cuando sea clínicamente apropiado. Con protocolos acordados para adquirir y analizar las imágenes, el uso generalizado de tomografías computarizadas torácicas también puede proporcionar una gran oportunidad para que los investigadores comprendan la historia natural de la EPOC en individuos con EPOC «subclínica» (basada solo en TAC) y sus comorbilidades asociadas, como cáncer de pulmón, enfermedades cardiovasculares y osteoporosis. Tal vez, al hacerlo, podamos maximizar el valor de las exploraciones por TC de pulmón y hacer que estas bonitas imágenes valgan más que mil palabras (o dólares).

Reconocimientos

DDS es titular de una Cátedra Canadiense de Investigación en EPOC y académico senior de la Fundación Michael Smith para la Investigación en Salud.

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