Un caso de Embarazo con Cicatriz de Cesárea Mal Diagnosticado con un Parto Viable a las 28 Semanas

Resumen

Informamos de nuestra experiencia con un caso de embarazo con cicatriz de cesárea presunta, basado en la detección de un saco gestacional (GS) al principio del embarazo en el sitio de una cicatriz de cesárea previa. El GS creció en la cavidad uterina a medida que avanzaba el embarazo, mostrando una imagen de ultrasonido similar a la de un embarazo normal. Por lo tanto, el embarazo continuó, resultando en un parto viable a las 28 semanas de gestación. El embarazo con cicatriz por cesárea se clasifica como implantación de miometrio o crecimiento de implantación en la cavidad uterina. En este último tipo, el saco gestacional se mueve hacia arriba con el aumento de las semanas gestacionales y muestra la misma imagen de ultrasonido que un embarazo normal. Por lo tanto, el diagnóstico debe hacerse en las primeras etapas del embarazo.

1. Introducción

Un embarazo con cicatriz cesárea (CSP) es un tipo muy raro de embarazo ectópico que se implanta en una cicatriz de cesárea. Tiene una incidencia estimada de 1 : 1800-2200 embarazos . Se han notificado dos tipos de embarazo con cicatrices por cesárea. El primer tipo, una implantación profunda en un defecto de cicatriz por cesárea hacia la vejiga y la cavidad abdominal, se asocia con un alto riesgo de ruptura uterina, sangrado incontrolable, histerectomía y morbilidad materna; el segundo implica una implantación que crece en la cavidad uterina . El primer tipo de embarazo con cicatriz por cesárea, con implantación de miometrio profundo, es más probable que cause ruptura uterina incluso al principio del embarazo . En principio, se recomienda interrumpir el embarazo. Por otro lado, varios informes han descrito este último, con crecimiento en la cavidad uterina, como resultado de partos viables si se permite que el embarazo continúe .

Reportamos nuestra experiencia con un caso de embarazo con cicatriz de cesárea presunta, basado en la detección de un saco gestacional (GS) al principio del embarazo en el sitio de una cicatriz de cesárea previa. El GS creció en la cavidad uterina a medida que avanzaba el embarazo, mostrando una imagen de ultrasonido similar a la de un embarazo normal. Por lo tanto, el embarazo continuó, resultando en un parto viable a las 28 semanas de gestación.

2. Relato de caso

La paciente era una mujer de 35 años, gravida 2, para 1, que había sido sometida a un parto por cesárea por incisión transversal baja debido a desproporción cefalopélvica 4 años antes. Fue remitida a otro hospital con sospecha de cicatriz de cesárea en el embarazo debido a que se encontró un saco gestacional en forma de cuña (GS) en la cicatriz en el segmento uterino inferior a las 6 semanas y 1 día de gestación (Figura 1). Tres días después, se confirmó una GS deformada en la cicatriz uterina anterior y se la siguió de cerca debido a la posibilidad de aborto espontáneo. A las 9 semanas de gestación, la deformidad había desaparecido con el crecimiento de la GS en la cavidad uterina. La imagen ecográfica fue similar a la de un embarazo normal y se permitió que la gestación continuara. Fue remitida a nuestro hospital con un diagnóstico de placenta previa total a las 24 semanas de gestación. La ecografía transvaginal reveló pérdida de apariencia hipoecoica de la zona retroplacentaria, lagunas en la placenta y abultamiento de la vejiga (Figura 2). La resonancia magnética mostró la desaparición de la zona sonolúcida entre el miometrio y la vejiga, una señal heterogénea de la placenta interna y un bulto irregular con un vacío de flujo en la superficie de la vejiga en imágenes ponderadas en T2. La cistoscopia reveló mucosa vesical normal. Con base en estos hallazgos, se sospechó la existencia de placenta previa-acreta. No deseaba conservar su útero. Por lo tanto, accedió a una histerectomía por cesárea sin intentar extirpar la placenta después del parto de su bebé, si había fuertes sospechas de acumulación de placenta. A las 28 semanas de gestación, fue hospitalizada por sangrado de advertencia y se inició la administración de agentes tocolíticos.

Figura 1
A las 6 semanas y 1 día. Saco gestacional en forma de cuña (GS) en el sitio de una cicatriz de cesárea previa.

Figura 2
A las 24 semanas de gestación. La ecografía transvaginal reveló pérdida de apariencia hipoecoica de la zona retroplacentaria, lagunas en la placenta y abultamiento de la vejiga.

Cinco días después, se desarrolló una ruptura prematura de membranas pretérmino con contracciones uterinas intensas, que requirieron una cesárea de emergencia.

Con la consideración de una posible histerectomía por cesárea, se colocó un stent ureteral después de la inducción de la raquianestesia. No se pudo colocar profilácticamente un catéter con balón intrarterial, porque se trataba de una operación de emergencia. En el intraoperatorio, no se detectó miometrio en la parte inferior del útero y la placenta era visible a través de la pared uterina, hallazgos consistentes con una cicatriz de cesárea en el embarazo (Figura 3). Se diagnosticó placenta percreta y se indicó histerectomía por cesárea. Se dio a luz un bebé viable después de una incisión uterina clásica seguida de una histerectomía abdominal total sin extirpación de la placenta. La musculatura de la vejiga se adhirió fuertemente a la cicatriz de la incisión de la cesárea anterior. Hubo hemorragia masiva con desprendimiento de la vejiga, que requirió resección parcial de la musculatura de la vejiga. El volumen de sangrado fue de aproximadamente 6,5 L y se requirió una transfusión masiva de sangre. Su curso postoperatorio fue sin incidentes y la paciente fue dada de alta del hospital 7 días después de la operación. El examen patológico confirmó la placenta percreta.

Figura 3
los hallazgos Operatorios. Después del parto a través de una incisión vertical en el cuerpo uterino, no se detectó miometrio en la parte inferior del útero y la placenta fue visible a través de la pared uterina; estos hallazgos fueron consistentes con una cicatriz de cesárea en el embarazo.

3. Discusión

Este caso destaca dos puntos: el CSP con crecimiento de implantación en la cavidad uterina puede diagnosticarse solo en la etapa muy temprana del embarazo y eventualmente dará lugar a placenta previa-accreta.

En primer lugar, se aclaró que el CSP con crecimiento de implantación en la cavidad uterina solo se puede diagnosticar en la etapa muy temprana del embarazo. Como muestra el curso clínico de nuestra paciente, en los casos de CSP con crecimiento de implantación en la cavidad uterina, la GS se puede observar sobre la cicatriz en la incisión uterina muy temprano en el embarazo, lo que permite diferenciarse de un embarazo normal. Sin embargo, el GS se mueve hacia arriba con el aumento de las semanas gestacionales, presentando la misma imagen de ultrasonido que un embarazo normal. Por lo tanto, el diagnóstico en la etapa temprana del embarazo es muy importante para el CSP con crecimiento de implantación en la cavidad uterina, y es necesario explicar a las pacientes que el embarazo después de una cesárea requiere una visita al hospital al principio del embarazo.

En segundo lugar, el CSP con crecimiento de implantación en la cavidad uterina eventualmente dará lugar a placenta previa-accreta. Estudios epidemiológicos recientes también han encontrado que el factor de riesgo más fuerte para la placenta praevia es una cesárea previa, lo que sugiere que un fracaso de la decidualización en el área de una cicatriz uterina previa puede tener un impacto tanto en la implantación como en la placentación . Aunque ha habido algunos informes de CSP con crecimiento de implantación en la cavidad uterina que resultó en un parto viable después de que se permitió que el embarazo continuara , también se han reportado rupturas uterinas en el tercer trimestre y muerte materna por hemorragia intraoperatoria, lo que muestra que el riesgo de continuación del embarazo es muy alto. Afortunadamente, nuestra paciente no experimentó ruptura uterina y tuvo un parto viable. Sin embargo, experimentó hemorragia crítica durante la cesárea debido a placenta percreta. Cuando las pacientes con CSP opten por continuar el embarazo, se debe obtener un consentimiento informado detallado sobre sus riesgos.

Hacer un diagnóstico preciso al inicio del embarazo es crítico para los casos con una cicatriz de cesárea que progresa hacia la cavidad uterina. La cesárea se asocia con un riesgo posterior de cesárea cicatriz embarazo. Dado que el diagnóstico es difícil, excepto al principio del embarazo, se debe indicar a todas las mujeres con una cesárea previa que visiten un centro médico poco después de la confirmación del embarazo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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